La migraine chez l’adulte

Qu'est-ce que la migraine ?

La migraine a été longtemps décrite comme un dysfonctionnement vasculaire. Aujourd’hui, on considère qu’elle est liée à l’activation des nerfs trijumeaux qui innervent les méninges et les vaisseaux intracrâniens (système trigéminovasculaire).

Cette activation libère des neuropeptides qui provoquent une vasodilatation au niveau des méninges et une inflammation neuronale. Elle déclenche par ailleurs la transmission centrale de la douleur via le tronc cérébral*.

* : Inserm

La migraine est-elle une céphalée ?

La migraine est une céphalée primitive (sans autre cause étiologique), comme la céphalée de tension plus fréquente ou l’algie vasculaire de la face, plus rare.

Les céphalées, par surconsommation de médicaments, sont bien évidemment secondaires à un mésusage d’antalgiques.

Pourquoi une migraine n’est pas une maladie bénigne ?

Son intensité est sévère à très sévère c’est-à-dire handicapante chez 48 à 74% des patients, d’une durée supérieure à 24 h chez 39%, nécessitant l’alitement chez 30%.

Même en dehors des crises, la qualité de vie des patients est perturbée ce qui peut entraîner des conduites d’évitement ou des perturbations d’ordre relationnel, des problèmes d’absentéisme et de perte de performance.

Le risque de dépression majeure, de trouble panique, d’anxiété généralisée est augmenté chez les migraineux.

Comment nait une migraine ?

Il existe deux théories pour expliquer la survenue de la migraine :

Théorie neuronale : L’apparition de troubles neurotransitoires traduit l’inhibition réversible de diverses structures corticales et sous corticales. Cette inhibition répondrait à un processus d’origine centrale faisant intervenir les dispositifs régulateurs par lesquels le système nerveux central règle sa propre activité.

Théorie Vasculaire : La céphalée est en relation avec la dilatation et la pulsatilité accrues des artères méningées et des branches extra crâniennes de la carotide externe. Il existe une modification de la perméabilité vasculaire pouvant donner lieu à un œdème et à l’extravation de polypeptides ainsi que la libération de prostaglandines.

Comment savoir distinguer les différentes céphalées ?

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La sévérité de la migraine est variable : 25 % des migraineux connaissent plus de 4 crises sévères par mois, 48 % souffrent de 1 à 4 crises sévères, et 38 % souffrent de moins d’une crise sévère par mois.

90 % des migraineux présentent une certaine invalidité liée aux céphalées et approximativement la moitié d’entre eux sont sévèrement invalidés ou nécessitent un repos au lit.

Pourquoi la migraine est-elle plus ou moins sévère ?

Elle régresse chez 30 % des sujets, persiste chez 45 % d’entre eux et se transforme en d’autres types de céphalées chez 25 % d’entre eux.

La prévalence de la migraine diminue après 50 ans chez les femmes, après la ménopause, sauf en cas d’administration d’un traitement de substitution en œstrogènes.

Pourquoi la migraine peut évoluer dans le temps ?

Variant d’une crise à l’autre, alternant hemicrâne droit, et hemicrâne gauche. La douleur siège dans la région antérieure de la tête (tempe, front, région périorbitaire), parfois dans la région occipitale ou la nuque.

La céphalée est généralement pulsatile et ressentie comme des battements cardiaques.

Où se situe la douleur lors d'une crise de migraine ?

Phases d’une crise de migraine

Quelles sont les phases d'une crise de migraine ?

Qu’est-ce qu’une céphalée par surconsommation de médicaments ?

Elle est causée par la consommation chronique et excessive de médicaments contre la migraine et affecterait jusqu’à 5% des individus dans certaines populations, les femmes plus souvent que les hommes*.

Ces céphalées se déclenchent le plus souvent chez les migraineux qui souffrent de crises très fréquentes et consomment des antalgiques ou des triptans plusieurs jours par semaine**.

La douleur est oppressante, persistante, avec fréquemment un paroxysme au réveil. Cette pathologie est indépendante du type d’antimigraineux utilisé par le patient.

La détection (renouvellement d’un achat ou d’une prescription trop fréquente) d’une prise d’antalgique ou de triptan plus de deux jours consécutifs ou deux jours par semaine ou 8 jours de prise par mois*** doivent entraîner une consultation.
Les critères d’abus médicamenteux sont remplis lorsqu’il y a consommation d’antalgiques ou de dérivés d’ergot pendant au moins 15 jours par mois et cela pendant plus de trois mois. Pour ce qui concerne l’association triptan – antalgique, le seuil de l’abus a été fixé à 10 jours par mois****.

* : OMS

** : Inserm

*** : Ameli – Inserm

**** : Antalgique en automédication

Pourquoi les opiacés sont-ils déconseillés dans le traitement de la migraine ?

Les antalgiques opiacés ne doivent pas être utilisés en raison du risque de surconsommation qui entraine après quelques mois une céphalée chronique par abus médicamenteux*.

De plus les opiacées ont tendance à augmenter les nausées chez les migraineux.

* : Inserm NHS Choice

Que dire à des patientes souffrantes de migraine, lors de la dispensation d’une contraception orale ?

Lors du cycle, la chute de l’œstradiol est la cause principale de la survenue de migraine menstruelle. Les contraceptifs oraux combinés peuvent améliorer ou aggraver l’évolution de la migraine. La prise de ces contraceptifs peut parfois faire apparaitre des crises ou des auras migraineuses.

A l’arrêt de la contraception orale, la migraine peut continuer d’évoluer par elle-même. Des crises migraineuses peuvent aussi survenir les jours après la prise continue des contraceptifs.
Cependant, les contraceptifs oraux qui contiennent des doses d’œstrogènes inferieures à 0,05 mg sont généralement bien tolérés par la majorité des patientes. Le risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique est plus élevé chez les patientes de moins de 45 ans qui prennent des préparations hormonales combinées. Ce risque concerne surtout les patientes qui ont une migraine avec aura.

Que dire à des patientes souffrant de migraine, sur les substituts hormonaux ?

La prise d’œstrogènes peut aussi bien améliorer qu’aggraver la fréquence des accès migraineux. Il n’y a pas d’évidence que la substitution hormonale constitue un facteur de risque vasculaire chez les femmes ménopausées. Ce type de traitement peut donc être donné aux patientes qui ont une migraine avec aura.

Que dire à des patientes souffrant de migraine, et apprenant leur grossesse ?

Dans la grande majorité des cas (70 à 90 % des cas), la grossesse diminue le nombre et l’intensité des crises de migraine. Elle disparaît même complètement dans 20 % de cas.
Toutefois, on peut noter une aggravation paradoxale chez certaines femmes dans 5 % des cas*.

Le paracétamol est conseillé en première intention au moment des crises, mais les AINS et l’aspirine peuvent être une option thérapeutique au cours des premier et deuxième trimestres. En revanche, ces derniers médicaments sont contre-indiqués dès le 5ème mois de grossesse révolu. La DHE et le tartrate d’ergotamine sont aussi contre-indiqués, tout comme les triptans, bien que les données de pharmacovigilance soient rassurantes et que le CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) autorise la prise du sumatriptan ou la possibilité de la prescription d’un autre triptan.

* : Fédération Française de neurologie

Que dire à des patientes souffrant de migraine, en période d'allaitement ?

Selon les recommandations du CRAT, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, paracétamol, aspirine en prise unique, sumatriptan ou autre triptan si un triptan est nécessaire, peuvent être proposés en traitement de la crise

Comment détecter un abus médicamenteux ?

Les critères reconnus par la HAS sont les suivants :

– la prise médicamenteuse est régulière et dure depuis plus de 3 mois ;

– elle est présente :

• plus de 15 jours par mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens – AINS)
• plus de 10 jours par mois pour les autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, spécialités antalgiques associant plusieurs principes actifs)

Les molécules actuellement les plus utilisées en cas de Céphalées Choniques Quotidiennes par abus médicamenteux sont le paracétamol, la caféine, la codéine et les triptans. Le paracétamol, la caféine, la codéine sont souvent utilisés sous forme de spécialités associant plusieurs principes actifs (grade C). D’autres abus peuvent être associés, notamment un abus en hypnotiques et tranquillisants (benzodiazépines) (grade C).
Plusieurs facteurs influent sur la nature de l’abus médicamenteux :

• l’effet psychotrope de certaines molécules (opïoides faibles) ;
• l’automédication et la facilité pour se procurer le traitement ;
• la susceptibilité individuelle au développement d’une addiction.

Quelles sont les questions* à se poser lors de la dispensation ?

* : Tableau non exhaustif se reporter aux RCP des différents médicaments

A quel moment faut-il traiter la crise ?

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Les AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien) agissent sur les COX 1 et 2 (cyclo-oxygénase) qui transforment l’acide arachidonique en prostaglandines et en thromboxane A2.

L’inhibition par les AINS de la production d’une prostaglandine PGE 2, augmente le seuil de perception (action des médiateurs de l’inflammation sur les récepteurs de la douleur) de la douleur au niveau périphérique.

En règle générale, la prise d’AINS à doses thérapeutiques pendant une courte période est considérée comme sans risque.

L’inhibition par les AINS de la production d’une prostaglandine PGE 2, augmente le seuil de perception (action des médiateurs de l’inflammation sur les récepteurs de la douleur) de la douleur au niveau périphérique.

En règle générale, la prise d’AINS à doses thérapeutiques pendant une courte période est considérée comme sans risque.

Pourquoi des anti-inflammatoires traitent-ils la douleur ?

La dose efficace est celle qui permet d’obtenir un soulagement. Dans ce cas, elle ne peut être que du fait de l’expérience du patient, tant qu’elle ne dépasse pas la dose maximale (pour le traitement spécifique de la migraine une prise unique par jour sur un maximum de 2 jours consécutifs ou deux jours par semaine). Le fait de proposer d’essayer la dose la plus faible d’emblée est un conseil utile.

La dose maximale est la dose sécurisée la plus importante, qui ne doit en aucun cas être dépassée.

Comment expliquer la différence entre dose efficace et dose maximale ?

Les deux seules classes pharmacologiques efficaces pour traiter les céphalées sont les anti-inflammatoires non stéroidiens et les vasoconstricteurs, notamment les triptans car ils agissent sur la douleur due à l’association d’une inflammation et d’une dilatation des vaisseaux méningés.

Lorsque que les patients ne sont pas soulagés avec la prise de l’un ou l’autre de ces médicaments, ces derniers peuvent être associés pour une amélioration plus efficace.

Quels sont les traitements les plus prescrits ?

Les études publiées permettent de conclure à l’efficacité de l’aspirine par voie orale dans le traitement de la crise migraineuse, mais son profil de tolérance est moins bon que celui de l’ibuprofène et du paracétamol

Pourquoi propose-t-on moins souvent de l'aspirine ?

Selon l’étude FRAMIG de 2000, le paracétamol était pris dans 60 % des cas, l’aspirine 29 %, les AINS 28 %, les opioïdes 23 %.

Les triptans représentaient 8 % des traitements de crise et les dérivés de l’ergot de seigle, 4 %.

Les antalgiques en vente libre sont 2 fois plus utilisés que ceux nécessitant une prescription médicale

Comment les patients migraineux se traitent-ils ?

Il est recommandé, pour la première crise, de débuter par le traitement anti-inflammatoire et d’utiliser le triptan en traitement de secours si le patient n’est pas soulagé au bout de deux heures.

Si l’anti-inflammatoire est mal toléré ou inefficace, le patient utilisera d’emblée le triptan pour les crises suivantes.
Si l’on note un échec avec un triptan après l’avoir essayé sur trois crises, il faut en essayer un autre. À l’inverse, si la molécule est efficace deux fois sur trois, on considère que le triptan convient.

Quelle est la stratégie recommandée pour l’utilisation des triptans ?

Il s’agit d’antagonistes sélectifs des récepteurs 5HT1B/1D, à l’action vasoconstrictrice au niveau des vaisseaux sanguins crâniens et au niveau de la carotide, vascularisant ainsi les méninges. Agissant sur l’ensemble des symptômes et des stades de la crise, ils peuvent être administrés à n’importe quel moment, sauf au moment des troubles neurotransitoires, où ils risqueraient d’accentuer la vasoconstriction relative à cette phase.

Comment agissent les triptans ?

L’efficacité et la tolérance diffèrent entre 2 triptans. Ils agissent différemment mais d’un point de vue clinique leur distinction est minime.

Cependant un patient non répondeur à un premier triptan testé sur 3 crises, peut très bien répondre à un autre triptan.*

* : ANAES

Quelle est la différence entre les différents triptans ?

Il faut distinguer péri-ménopause et ménopause.

Lors de la péri-ménopause, c’est-à-dire la période qui précède la ménopause, les variations hormonales et en particulier d’estrogène erratiques peuvent entraîner une aggravation de la migraine.

Lors de la ménopause proprement dite la migraine s’améliore voire disparaît une fois la ménopause installée*.

* : Migraine bonnes questions pour la pratique

Que dire à des patientes souffrant de migraine, et en période de ménopause ?

– Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ?

– Supportez-vous bien ce traitement?

– Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?

– La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ?

* : ANAES 2002

Quelles sont les questions à poser* pour évaluer l’efficacité d’un traitement antalgique sur la migraine ?

Ne pas s’attendre à une amélioration rapide. Il faut être patient et attendre 2 à 4 semaines pour voir apparaitre les premiers effets bénéfiques du traitement.

Au bout de 3 mois, il est possible d’évaluer l’efficacité ou non du traitement

Que dire à un patient qui suit un traitement de fond contre ses migraines depuis 1 semaine et dont les crises ne cessent pas ?