Les pathologies digestives

Pourquoi le processus de digestion est-il un processus complexe ?

La digestion est le processus qui conduit au passage dans le sang des nutriments nécessaires au métabolisme à partir des aliments ingérés.

La digestion est un processus physique, chimique, enzymatique, hormonal et cellulaire.

→ régulés par le système sympathique et parasympathique.

Comment la vidange gastrique se fait-elle ?

La vidange gastrique varie en fonction de la forme de l’aliment.

La vidange des liquides est bien évidemment plus rapide que celle des solides (30 à 40 minutes pour une demi-vidange contre 120 minutes pour les solides).

Ce temps est allongé si le bol alimentaire est riche en graisse.

Les aliments non digestibles gardent leur structure, notamment ceux dont la taille est inférieure à 5 mm, et quittent l’estomac en dernier, une fois qu’il est vide, lors des périodes de jeûne.

Quels sont les différents modes de digestion des nutriments ?

• La digestion des glucides est une voie métabolique d’hydrolyse des polyosides en oligosides, puis en oses simples, qui se déroule principalement dans l’intestin.
• La digestion des protéines résulte de l’action des protéases de l’estomac et de l’intestin. Les acides aminés, mais aussi des peptides sont absorbés par l’intestin.
• La digestion des acides nucléiques ne se fait que dans l’intestin et aboutit à l’absorption de nucléosides ;
• La digestion des graisses après une phase d’émulsion gastrique et duodénale est le résultat de multiples estérases, qui libèrent des acides gras, des monoglycérides et du cholestérol qui sont absorbés à partir des micelles de sels biliaires. Elle est aussitôt suivie d’une resynthèse de triglycérides.

Les acides gras et le cholestérol sont des nutriments insolubles qui sont transportés dans les chylomicrons (VLDL) associés à des protéines de transports

Comment évolue le pH entre le milieu gastrique et le milieu intestinal ?

La muqueuse gastrique est productrice de H+ (production des cellules pariétales) afin de faciliter les actions de broyage et les premières transformations des aliments en nutriments favorisés. Les protéines y subissent ainsi par exemple le travail de la pepsine.

La diminution du pH gastrique est médiée par le nerf vague (parasympathique) sous l’influence de l’odorat, la vue et le goût, puis dans un deuxième temps stimulée sous l’effet de la distension gastrique.

Le système sympathique favorise le péristaltisme digestif, la sécrétion salivaire et pancréatique.

Les cellules G de la muqueuse gastrique produisent de l’Acide Chlorhydrique (HCl) en présence des protéines et acide aminés qui se trouvent dans le bol alimentaire.

L’intestin est, quant à lui, un milieu basique plus favorable à d’autres transformations du bol alimentaire, broyé par l’estomac (chyme), comme celles des lipides par exemple.

A quels niveaux du tube digestif les nutriments sont-ils absorbés ?

La muqueuse gastrique est capable d’absorber un certain nombre de molécules.

C’est au niveau de l’intestin que la majorité des nutriments ou des substances est absorbée.

L’organisation de l’intestin en replis, villosités et microvillosités permet de créer une surface de contact extrêmement importante.

Quelles sont les hormones qui interviennent dans la régulation du pH digestif ?

Les principales hormones endocrines favorisant l’acidité gastrique sont la gastrine et la ghréline.

Comment la paroi de l’estomac est-elle protégée ?

La muqueuse gastrique produit la mucine qui entre dans la composition du mucus, lequel constitue une barrière de protection contre l’acidité gastrique.

Le pH entre la muqueuse et cette couche de mucus est sensiblement neutre.

La forme de la protéine du mucus (en forme de trèfle) la rend d’autant plus résistante à l’acidité.

Les prostaglandines favorisent la production du mucus. Tous les inhibiteurs des prostaglandines comme les AINS vont donc fragiliser la constitution de cette barrière protectrice.

Quelles sont les particularités des cellules du tube digestif ?

En majorité, les cellules pariétales productrices de l’acide chlorhydrique ont une durée de vie d’un an.

Les autres cellules du tube digestif se renouvellent très rapidement et ont une durée de vie entre 7 et 8 jours. Ce renouvellement peut ressembler à un tapis roulant. Les nouvelles cellules peu différenciées se trouvent au fond des cryptes des microvillosités puis remontent en devenant de plus en plus fonctionnelles vers l’apex microvillositaire pour être éliminées lorsqu’elles sont à leurs sommets.

Qu’est-ce que le microbiote ?

Le microbiote intestinal, anciennement dénommé flore intestinale, comprend :

• 1014 microorganismes, soit 10 fois le nombre de cellules qui composent un organisme humain,
• un pool de gènes 100 fois supérieur au génome humain,
• une activité métabolique égale à celle du foie.

Quel est le rôle du microbiote ?

Le microbiote assure :

Quel est le lien entre microbiote, système immunitaire et prolifération ?

Le système immunitaire, en contrôlant ce microbiote, en le contenant sans l’éradiquer, crée une tolérance et les conditions d’une symbiose.

Cette symbiose entre microbiote et système immunitaire est essentielle à la maturation post-natale du système immunitaire, en particulier muqueux.

Dans sa nécessité de discriminer les bactéries pathogènes, le système immunitaire construit les conditions d’un équilibre immunitaire efficace.

La fonction immunitaire du haut de l’intestin est suggérée par un grand nombre de structures lymphoïdes organisées dans la muqueuse de l’intestin grêle (plaques de Peyer). Leur épithélium est spécialisé dans la présentation, la transformation et le transport des antigènes. Ces structures contiennent des centres lymphoïdes germinatifs pour l’induction de réponses immunitaires adaptées.

Dans le colon, de micro-organismes peuvent proliférer par fermentation de substrats disponibles à partir du bol alimentaire ou de sécrétions endogènes.

Quelles sont les pathologies influencées par un changement de microbiote ?

Il est avéré que les populations des pays développés ont plus d’allergies et de maladies autoimmunes. En effet les conditions d’hygiène élevée, ainsi que l’emploi facilité des antibiotiques aseptisent l’environnement et rendent les populations moins préparées aux infections.

Ce haut degré d’hygiène rend le microbiote moins diversifié et rend donc les patients sensibles aux maladies autoimmunes.

Quelles sont les infections en lien avec le microbiote ?

Aujourd’hui de plus en plus d’études démontrent l’efficacité d’un transfert de flore en alternative aux traitements par antibiothérapie.

Ainsi le rééquilibre d’une flore intestinale altérée par transplantation de microbiote permettrait le traitement de certaines infections bactériennes.

Quelle est l’importance de la pathologie ulcéreuse dans la population ?

10 % de la population souffre ou a souffert d’un ulcère gastroduodénal.

3 nouvelles personnes pour 100 000 habitants sont touchées par la maladie ulcéreuse.

La présence d’Helicobacter pylori est retrouvée entre 7 à 9 fois sur dix selon le type d’ulcère.
La prise d’anti inflammatoires non stéroïdiens augmente de 3 à 5 fois le risque d’ulcère gastro-duodénal.

L’incidence annuelle de cette iatrogénie est de 1 cas pour 100 patients traités par an.

Quels sont les facteurs de risque de survenue d’un ulcère gastroduodénal ?

La survenue de lésions gastriques ou duodénales sous anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) est de 5 % à court terme et de 30 % en cas de traitement prolongé.

La consommation excessive d’alcool n’est pas une cause d’ulcère mais est (comme le tabagisme) un facteur d’aggravation de la symptomalogie et du risque de cancérisation.

Le tabagisme augmente la sécrétion acide, il retarde la cicatrisation des ulcères duodénaux.

Le stress n’est un facteur reconnu que dans le cadre d’hospitalisation en réanimation notamment en cas de poly-traumatismes.

Les patients fragiles souffrant de pathologies chroniques cardiovasculaires, rénales ont plus de risque de déclarer un ulcère gastroduodénal.

Seul l’ulcère gastrique est à risque de cancérisation.

Quelles différences y-a-t-il entre gastrite et ulcère ?

La gastrite est une inflammation aigüe ou chronique de la muqueuse gastrique.

L’ulcère est une perte de matière de la muqueuse, voire des tissus de soutien, pouvant entraîner une hémorragie voire une perforation.

Quelle est l’épidémiologie du reflux gastro-oesophagien (RGO) ?

La prévalence du pyrosis (brûlure rétro-sternale ascendante à point de départ épigastrique), qui est le symptôme le plus typique du RGO, est élevée dans les populations occidentales adultes :

La prévalence du RGO est en augmentation régulière dans les pays occidentaux.

Quelles sont les conditions de survenue d’un reflux gastro-oesophagien (RGO) ?

Le RGO peut être associé ou non à des anomalies anatomiques de la jonction œsogastrique (hernie hiatale par exemple).

L’agression de la muqueuse œsophagienne par l’acidité gastrique est un facteur d’œsophagite. La partie haute de l’estomac est fermée par le sphincter œsophagien inférieur. Sous les effets d’une forte pression stomacale (remplissage trop important de l’estomac) une partie du contenu stomacal acide peut venir agresser la muqueuse œsophagienne.

La consommation excessive d’alcool et le tabagisme sont des facteurs favorisants.

 ,Il s’agit d’un syndrome défini par une douleur ou un inconfort chronique centré sur l’épigastre. Les symptômes sont les suivants :

Les causes possibles ou les facteurs déclenchant la dyspepsie sont multiples et proches de ceux identifiés pour le syndrome de l’intestin irritable (souvent associé à la dyspepsie), à savoir :

Alors que la définition du reflux gastro-œsophagien (RGO) est centrée sur la régurgitation d’acide gastrique dans l’œsophage, il est parfois difficile de faire un diagnostic différentiel.

Qu’est-ce que la dyspepsie ?

La régurgitation est le retour sans effort et involontaire dans la bouche des aliments non digérés.

Le vomissement est le renvoi brutal par la bouche du contenu de l’estomac et/ou du duodénum. La contraction du diaphragme et des muscles abdominaux lors de ce phénomène, s’accompagne bien souvent de douleurs gastriques.

La nausée est le phénomène qui précède généralement le vomissement, et qui s’apparente à l’envie de vomir.

Sont souvent associées aux nausées et/ou vomissement des sensations de : pâleur, sudation, salivation, hypotension artérielle et bradycardie.

Comment différencie-t-on la régurgitation, la nausée et les vomissements ?

Quelle est aujourd’hui l’implication de la bactérie Helicobacter Pylori dans les pathologies digestives ?

L’implication de Helicobacter pylori dans la survenue d’une pathologie ulcéreuse est aujourd’hui prouvée.

En France, le taux d’infection par H. pylori est actuellement de 20 à 50 % dans la population adulte.

Au total, environ 10 % des personnes infectées par Helicobacter développeront un ulcère, et 1 % développeront un cancer gastrique.

Les données récentes montrent que les évolutions vers l’ulcère duodénal ou le cancer gastrique sont fonction de prédispositions génétiques.

Quant aux pathologies, comme le reflux gastro oesophagien (RGO) ou la dyspepsie, les dernières recommandations de Maastricht IV proposent la recherche et le traitement de H. pylori comme l’approche la plus appropriée pour obtenir le soulagement attendu par le patient.

Que sont les probiotiques, les prébiotiques et les symbiotiques ?

Probiotiques

Les probiotiques sont, a contrario des antibiotiques qui éliminent les bactéries, des agents qui favorisent l’installation de bactéries utiles à l’équilibre du microbiote

Microorganismes vivants qui, lorsqu’ils sont administrés en quantité adéquate, ont des effets bénéfiques sur la santé de l’hôte.

Les espèces de Lactobacillus et Bifidobacterium sont plus communément utilisées comme probiotiques, mais la levure Saccharomyces cerevisiae et quelques espèces de E. coli et de Bacillus sont également utilisées comme probiotiques.

Les bactéries de l’acide lactique, y compris des espèces de Lactobacillus, utilisées pour la conservation de la nourriture par fermentation depuis des milliers d’années, peuvent jouer un double rôle comme agents de la fermentation alimentaire et comme agents bénéfiques de la santé. L’appellation ne concerne que les micro-organismes qui ont démontré leur bénéfice sur la physiologie et la santé de l’hôte.

Prébiotiques

Les prébiotiques les plus communs sont : l’oligofructose,  l’inuline, les galacto-oligosaccharides, le lactulose, les oligosaccharides du lait maternel.

Synbiotiques

Produits qui contiennent à la fois des probiotiques et des prébiotiques

Quelles sont les limites des études sur les probiotiques ?

La recherche sur les probiotiques suggère un ensemble d’effets potentiels bénéfiques à la santé. Cependant les effets décrits peuvent seulement être attribués aux souches testées, non à l’espèce ni à l’ensemble du groupe des bactéries de l’acide lactique ou à d’autres probiotiques

Que faire devant une douleur épigastrique ?

Une épigastralgie est l’expression d’un inconfort touchant la partie centrale du haut abdomen.

Ce symptôme est commun à au moins trois pathologies que sont :

De plus :

→ doit entraîner la consultation dans les meilleurs délais

Quels sont les facteurs favorisant un reflux gastro-oesophagien (RGO) ?

L’alcool favorise la sécrétion de gastrine et dès lors l’augmentation de l’acidité gastrique et la relaxation du sphincter œsophagien inférieur, ce qui a pour conséquence de favoriser les RGO.

Le tabagisme accentue aussi la survenue de RGO. Fumer occasionne des variations importantes de la pression subie par le sphincter œsophagien inférieur, ne serait-ce que lors des mouvements d’inspiration lors de l’inhalation de la fumée.

Une alimentation épicée ou la prise de café n’ont pas encore démontré leur implication dans la pathologie.

Par contre le risque de RGO s’accroit avec :

La perte de poids et la position de couché latéral gauche sont des facteurs effectifs de diminution de la survenue de RGO. L’arrêt de la consommation de tabac comme celle d’une consommation excessive d’alcool sont toujours à conseiller, bien que leur efficacité sur le RGO soit moins significative

Comment établir le caractère potentiellement grave d’un épisode de nausée et de vomissement ?

La détection des signes suivants doit orienter immédiatement vers la consultation :

La possibilité que le vomissement soit provoqué ne doit pas être exclue surtout dans le cas d’une pathologie du comportement alimentaire.

L’existence de céphalées associées peut orienter vers une crise migraineuse

Que faire devant un patient inconscient risquant de vomir ?

La mise de la personne en position latérale de sécurité après avoir vérifié que les voies aériennes sont dégagées permet de pallier les risques de réabsorption de vomissure et de fausse route.

Gérer le risque de déshydratation en cas de vomissement et de diarrhée ?

La perte hydrique chez un nourrisson ou un enfant en bas âge est particulièrement rapide et dangereuse. Il en est de même chez les personnes âgées.

Nausées et vomissements ne facilitent pas la réhydratation.

L’emploi de liquide de réhydratation doit se pratiquer par petite quantité mais très fréquemment et régulièrement même en cas de vomissement.

Chez l’adulte, les premiers signes de déshydratation sont la soif, des lèvres sèches, une perte de poids débutante (inférieure à 5 % du poids du corps), une fatigue anormale et une perte de force.

Chez les personnes âgées, la sensation de soif est souvent retardée et peu marquée, ce qui est la cause de déshydratations souvent graves.

Si la perte de poids est supérieure à 10 % les organes vitaux sont touchés et l’on constate:

En dehors d’une déshydratation nécessitant une hospitalisation, la réhydratation de l’adulte répond au mêmes méthodes que celles du nourrisson et de l’enfant.

Les liquides doivent être ingérés par petites quantités régulières à distance de l’épisode nauséeux. Les liquides doivent contenir des sels minéraux (Na, K…).

Quels sont les signes d’alerte à prendre en compte face à une demande de soulagement de brûlure gastrique ou de remontées acides ?

Si la personne :

→ l’orientation vers la consultation est nécessaire dans les meilleurs délais.

L’emploi des traitements antiacides ou antisécrétoires ne doit pas masquer un risque ulcéreux ou hémorragique plus particulièrement si la personne suit un traitement sous AVK, antiplaquettaire, AINS ou salicylé. Ils doivent être déconseillés en l’absence d’avis médical.

Il est essentiel de détecter une poursuite de traitement sans avis médical dépassant 14 jours plus particulièrement si les symptômes s’aggravent ou s’installent, ou qu’ils reprennent après l’arrêt du traitement (même après 3 jours avec un traitement sous IPP)

Quel est le bon usage des anti-sécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en cas de lésion ou de prévention de lésion haute induite par la prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ?

Dans le cas du traitement des lésions et s’il est nécessaire de continuer le traitement par AINS, un IPP est souvent prescrit pendant 4 à 8 semaines.

Dans le cas de la prévention d’une lésion par AINS, la poursuite du traitement par antisecrétoire après le traitement sous AINS n’est pas nécessaire. La prescription d’un antisécrétoire en association aux AINS ne se justifie que dans des situations de risque clairement identifiées :

Quel est le bon usage des antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en cas d’ulcère ?

Selon la dernière recommandation de la HAS, et pour pratiquement l’ensemble des indications des IPP, il n’a pas été mis en évidence de différences d’efficacité à l’exception de l’œsophagite ulcéreuse entre les différentes molécules.

Selon l’ANSM (2007) en cas d’infection à Helicobacter pylori associée à :

Ulcères associés à la prise d’un médicament gastro-toxique (principalement AINS) quelle que soit la durée du traitement alors :

Le traitement par IPP est prescrit pour une durée de 4 semaines (ulcère duodénal) à 8 semaines (ulcère gastrique). Si la prise d’AINS est indispensable et qu’il ne s’agit pas d’un ulcère compliqué, le traitement par IPP permet de poursuivre le traitement par AINS

Quel est le mode d’action des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ?

Les IPP (Inhibiteurs de la pompe à protons) ont une action irréversible sur la pompe à protons. La demi-vie de renouvellement des pompes à protons étant de l’ordre de 18 à 24 heures, une prise unique permet d’agir sur l’acidité gastrique pendant 24 heures.

Les IPP ne sont actifs qu’en milieu acide après protonation.

Ils doivent donc être protégés de l’acidité gastrique pour n’agir que sur les pompes à protons gastriques.

Ils doivent donc subir l’absorption intestinale, pour atteindre, après distribution, la zone canaliculaire des cellules pariétales gastriques.

Après administration par voie orale leur demi-vie plasmatique est d’environ une heure.

Quelle est la différence de profil entre IPP et anti Histaminique (anti-H2) ?

Quels sont les bons usages des antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à proton en cas de Reflux Gastro-oesophagien (RGO) ?

Cas d’un RGO sans œsophagite en traitement initial à court terme

Si les symptômes sont typiques et espacés (< 1 fois/semaine), il est recommandé d’utiliser ponctuellement et indifféremment un traitement d’action rapide : les IPP ne sont pas recommandés car leur effet n’est pas immédiat.

Si les symptômes sont typiques et rapprochés (une fois par semaine ou plus), il est recommandé de prescrire un IPP habituellement pendant 4 semaines.

Cas d’un RGO sans œsophagite en traitement initial à long terme :

En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement chez les patients n’ayant pas d’œsophagite, le retentissement sur la qualité de vie impose un traitement d’entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace.
Un traitement par IPP peut être proposé selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques) chez des patients sans œsophagite, après un traitement initial efficace par IPP pendant 4 semaines.

Cas d’un RGO avec œsophagite en traitement de cicatrisation :

Cas d’un RGO avec œsophagite en cas de prévention des récidives ou de récidives :

Extrait de « La Commission de la Transparence – Médicaments inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte – janvier 2009 »

Quel est le bon usage des antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons en cas de dyspepsie ou manifestation extra-digestive ?

Selon l’ANSM (2007) les IPP ne sont pas recommandés en cas de dyspepsie.

Il n’y a pas de preuve de l’efficacité des traitements antisécrétoires, quelle que soit la dose utilisée, dans le soulagement des manifestations extra-digestives isolées telles que les symptômes ORL, la toux chronique, l’asthme ou les douleurs thoraciques d’origine non cardiaque.

Quel est le bon usage des antiacides ?

Rappelez que la prise d’un antiacide doit se faire lors de la survenue des symptômes, et à distance (2 heures au moins) de certains médicaments.

Les sels d’aluminium ou de magnésium peuvent entraîner des troubles digestifs (diarrhée ou constipation).

Quel est le bon usage des alginates ?

Rappelez que la prise d’un alginate se fait après les repas et si nécessaire au coucher.

Comme avec les antiacides la prise doit être distante de deux heures au moins de la prise des autres médicaments habituels.

Prendre en compte l’existence de sel de sodium dans certaines formulations.

Quel est le bon usage des anti-histaminiques 2 (anti-H2) ?

Ils peuvent être pris jusqu’à deux fois par jour :

La durée maximale de traitement varie entre 5 jours et 12 jours suivant les molécules.

Pensez à rechercher une insuffisance rénale

Quel est le bon usage des anti-sécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en prescription médicale facultative ?

Les IPP en vente sans prescription médicale ont pour seule indication le traitement des symptômes du reflux gastro-œsophagien (par exemple pyrosis, régurgitations acides) chez l’adulte et sont exonérés pour une durée maximale de traitement de 14 jours.

La prise des comprimés ou gélules pendant 2 ou 3 jours consécutifs peut être nécessaire pour l’obtention d’une amélioration des symptômes. La majorité des patients obtient un soulagement complet des brûlures d’estomac en 7 jours.

Une fois les symptômes disparus, le traitement doit être arrêté.

La prise se fait avant le repas du matin en cas de symptômes prédominants durant la journée et avant le repas du soir en cas de symptômes prédominants durant la nuit.

L’existence d’une insuffisance hépatique doit entraîner un avis médical avant la prise du traitement.

Le comprimé ou la gélule ne doit ni être mâché ni croqué.

Quel est le bon usage des anti-émétiques ?

Les indications de la classe des médicaments antiémétiques (hors médicaments spécifiques aux soulagements des nausées et vomissements induits par chimiothérapie) sont désormais réduites en nombre d’indications et en durée d’utilisation, à savoir : sept jours au maximum voire 2 jours pour les médicaments à prescription facultative.

Ces restrictions sont la conséquence de la survenue d’effets indésirables qui sont, selon les molécules :

– de type cardiaque (entre autres risque d’allongement de l’intervalle QT et d’arythmie ventriculaire grave),

Certaines molécules sont désormais réservées à l’adulte (> 18 ans).

Les principales classes pharmacologiques utilisées comme antiémétiques hors ceux spécifiques aux nausées et vomissements induits par une chimiothérapie, sont des:

En cas de doute sur les conditions de prescription, il est donc nécessaire de se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit du médicament concerné.

Quels sont les traitements de la dyspepsie ?

Les cholérétiques favorisent la contraction de la vésicule biliaire, et les cholagogues la production de bile.

La HAS considère que : « ll existe de nombreuses alternatives thérapeutiques non remboursables dans le traitement des dyspepsies. Leur intérêt thérapeutique n’est pas démontré. » et que : « Dans les cas de dyspepsie fonctionnelle, le traitement initial repose sur la mise en place de mesures hygiéno-diététiques. L’alcool, la caféine, les aliments gras et le tabagisme doivent être évités. »